De oorzaak van deze ontstekingen in de myeline schede is nog niet bekend.
Er zijn wel een aantal theorieën. Een daarvan is dat de ontsteking wordt
veroorzaakt door een bacterie die alleen in een gematigd klimaat voorkomt.
Aangezien de ziekte het meest voorkomt in die delen van de wereld waar er
zo'n klimaat heerst is MS is volgens deze theorie absoluut niet Erfelijk.
Ondanks het grillige en onvoorspelbare verloop is MS toch te verdelen in vier vormen.
Deze vier vormen zijn:
Benigne MS;
de relapsing-remitting beloopsvorm;
de secundaire beloopsvorm en
de primaire beloopsvorm.
Bengine :
Oftewel de milde vorm van MS kent een lange periode zonder aanvallen. Tussen de
aanvallen kan soms wel tien jaar of meer zitten.
Bij deze vorm van MS komt dan ook geen ernstige invaliditeit voor. Ongeveer
10 % van de MS patiënten heeft deze milde vorm.
De relapsing-remitting :
Beloopsvorm kenmerkt zich met aanvallen en een herstelperiode.
Dat wil zeggen dat de periode van aanvallen afgewisseld wordt door,
een periode van herstel.
De beschadigde myeline die ontstaan is door de aanval wordt bijna helemaal hersteld.
Aanvallen noemen we ook wel schub of exacerbatie. We spreken van een nieuwe aanval
wanneer nieuwe klachten ontstaan of de oude klachten weer toenemen.
Tevens moeten de klachten langer dan 24 uur aanwezig zijn en mag er geen
sprake zijn van koorts of een infectieziekte.
Griep, verkoudheid e.d kunnen een nadelig effect hebben op MS. Door de verhoogde
lichaamstemperatuur kan er een aanval ontstaan.
Deze vorm kan overgaan in de ernstigere secundaire progressieve beloopsvorm.
Juist voor deze groep MSpatiënten is het belangrijk dat ze snel aan de medicatie
gaan dit kan het ziekteproces met 30% vertragen.
De komende jaren zullen er voor deze groep patiënten meerdere mogelijkheden ontstaan.
Deze vorm komt voor bij 40 % van alle mensen met MS
Secundaire progressieve beloopsvorm :
Kenmerkt zich doordat het ziektebeeld geen herstelmomenten meer heeft. De ziekte
krijgt langzamerhand steeds zwaardere kenmerken.
Deze vorm komt bij 40% van de patiënten met MS voor.
De primaire progressieve beloopsvorm :
Is de ergste vorm van MS. Hierbij zijn ook geen momenten van herstel en is de ziekte
van af de eerste aanval meteen zeer progressief.
Mensen die op latere leeftijd de eerste symptomen van MS krijgen lijden vaak
aan de primaire progressieve beloopsvorm.
Deze vorm komt bij 10% van de mensen met MS voor.
Het stellen van de juiste diagnose is een groot probleem bij MS.
Omdat de toch al vage begin verschijnselen ook weer grotendeels over kunnen gaan
is het voor de huisarts vaak niet voor de hand liggend om meteen aan MS te denken.
Ook al word er gedacht aan MS dan is het voor de neuroloog ook moeilijk om met 100%
zekerheid de ziekte vast te stellen.
Een MRI-scan biedt hier voor de nieuwste en beste mogelijkheden.
Nog toelichtingen:
Multiple sclerose (MS) is een chronische aandoening van het centrale zenuwstelsel.
De meest gangbare hypothese over de oorzaak of oorzaken van MS is dat het een
auto-immuunziekte is, waarbij het immuunsysteem zich richt tegen het eigen myeline.
Hierdoor ontstaan haarden van demyelinisatie (plaques) in vooral de witte stof van de
hersenen en het ruggemerg. Hoewel er ook regeneratie van myeline kan optreden, overheerst
de afbraak en ontstaan er steeds meer littekens, doe onder meer met
‘magnetic resonance imaging’ (MRI) zichtbaar zijn.
Tevens zijn er aanwijzingen dat op de langere duur een verval van axonen
een belangrijke rol bij MS gaat spelen.
Hoe het verband ligt tussen de auto-immuunprocessen in het begin van de ziekte
en de latere axonale beschadigingen is onduidelijk.
Klinisch gezien veroorzaakt het immunologische proces bij MS de ‘relapsing.
remitting’-(RR-)fase in het begin van de ziekte en waarschijnlijk is de axonale
beschadiging verantwoordelijk voor de geleidelijke progressie van de functionele beperkingen.
Ten aanzien van de progressieve fase is de rol van het immunologische proces onduidelijk.
Er zijn aanwijzingen dat bij MS een erfelijke factor een rol speelt.
Bepaalde typen ‘human leucocyte antigens’-(HLA-)moleculen komen namelijk vaker voor
in families met MS dan bij een gewone populatie.
Indien de ene helft van een eeneiige tweeling MS heeft, bestaat een verhoogde
kans dat de andere helft het ook krijgt.
De ziekte treedt het vaakst op in de leeftijdsgroep van 15-45 jaar, met
een sterke afname na het 60ste jaar.
MS treedt bij voorkeur op in bepaalde delen van het centrale zenuwstelsel, met name
in de witte stof rond het ventrikelsysteem.
De meerderheid van de patiënten heeft karakteristieke beginsymptomen, namelijk
parethesieën in de extremiteiten, krachtverlies in de ledematen, vermoeidheid,
en passagère blindheid aan één oog.
Afhankelijk van de lokalisatie en het beloop ontstaan na korte of langere tijd ernstiger
stoornissen: motorische afwijkingen, zoals spasmen of peresen, hersenstam- en/of
cerebellaire verschijnselen, zoals ataxie en tremoren, blaasstoornissen en seksuele
problemen. Veel patiënten ondervinden daarnaast hinder van vermoeidheid.
Neuropsychologische afwijkingen in de vorm van geheugenstoornissen komen wel veel voor,
maar zijn meestal niet zo uitgesproken dat ze duidelijke klachten geven.
Het verloop van MS is grillig en gevarieerd.
Enig houvast bieden de drie vormen van beloop die men kan onderscheiden:
1. het relapsing-remitting-(RR-)type (35%), dat wordt gekenmerkt door exacerbaties,
gevolgd door een gehele of gedeeltelijke remissie. Het is een voorstadium van type
2. het relapsing-progressieve type (50%), waarbij naast exacerbaties een chronische
progressie van de functionele beperkingen aanwezig is. Daarnaast bestaat er type
3. met een primair progressief beloop (ca. 15%), dat wordt gekenmerkt door chronische
progressie. De ernst van MS varieert sterk van zeer goedaardig (ca. 10%), dat wil
zeggen ook na vele tientallen jaren leidend tot een hinderlijke functionele beperking,
tot kwaadaardig (ca. 5%), waarbij de gevolgen van MS binnen enkele jaren leiden tot overlijden.
De grilligheid van het beloop van MS bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten van de
toegepaste interventies en maakt onderscheid tussen een verbetering door de
therapie of door natuurlijk beloop ingewikkeld.
Goed dubbelblind, placebogecontroleerd en vergelijkend onderzoek ontbreekt vaak.
Veel behandelingen danken hun goede naam aan het zogenaamde effect bij
jonge patiënten die nog maar kort MS hebben.
Vooral bij deze patiënten kan het natuurlijk beloop met exacerbaties en remissies een
nuttig effect suggereren van een tijdens de exacerbaties gegeven behandeling.
Een extra probleem vormt de lastige definitie van een exacerbatie, ofwel ‘relapse’, namelijk
‘any chronic deterioration lasting more than 24 hours, not related to concurrent illness;.
Onder bepaalde condities, zoals infecties, stress en overbelasting, ondervinden
MS-patiënten meer hinder van de reeds bestaande symptomen zonder dat eigenlijk kan
worden gesproken van een exacerbatie.
Zo’n periode wordt vaak wel als exacerbatie gerapporteerd, hetgeen het beoordelen van
het effect van interventies kan verstoren. Verder bestaat er slechts een matig verband
tussen aantoonbare MRI-veranderingen en de klinische exacerbatie-frequentie
of de prognose van de ziekte.
Dit artikel richt zich op de mogelijkheden die de farmacotherapie de
MS-patiënt te bieden heeft.
In de momenteel gangbare behandelingen zijn de volgende categorieën te onderscheiden:
Therapie gericht op de mogelijke pathogenese
1.Symptomatische behandeling
2.Algemene maatregelen
3.Overige maatregelen
I. Therapie gericht op de mogelijke pathogenese
Aangezien de uitlokkende factor tot het (vermeende) auto-immuunproces niet bekend is,
richt de aandacht zich op het beïnvloeden van het immuunsysteem zelf.
Dit betreft het moduleren en onderdrukken van de immuunreactie. Een aantal stoffen en
behandelingswijzen zijn daartoe tevergeefs uitgeprobeerd of verkeren nog in
het stadium van onderzoek.
De immunosuppressiva azathioprine en ciclosporine de oncolytica cyclofosfamide, cladribine
en deoxyspergualine zijn alle onderzocht, maar hebben geen bruikbaar effect opgeleverd.
Het betreft zowel onderzoek bij MS van het RR-typë als bij MS van het primair progressieve
of relapsing-progressieve type. Nog in het stadium van onderzoek verkeren:
plasmawisselingen, totale lymfklierbestraling, de behandeling met T-cel-reactieve
en tegen CD4 +gerichte monoclonale antilichamen en de R-cel-vaccinatie.
De volgende middelen lijken wel enig effect te hebben bij MS van het RR-type.
ACTH en corticosteroïden oefenen een werking uit bij MS, maar hoe precies is nog onduidelijk.
Er zijn effecten gevonden op de bloed-hersenbarrière (BHB), zoals een
vermindering van de capillaire dilatatie, van hersenoedeem en van de migratie
van leukocyten naar het hersenweefsel.
Ook op onderdelen van het immunologische proces zijn effecten aangetoond, zoals een
vermindering van circulerende monocytaire cellen, en een afgenomen produktie door macrofagen
van tumor-necrose-factor (TNF) en interleukine-1 (IL-1), alsmede een verminderde
produktie door T-cellen van IL-2.
Het effect op de BHB is indirect aantoonbaar via MRI met behulp van het contrastmiddel
gadolinium. Dit contrast hoopt zich na intraveneuze toediening op in de actieve plaques
in de hersenen van MS-patiënten.
ACTH,prednison en methylprednisolon verhinderen deze ophoping op een snelle wijze,
maar het effect is tijdelijk.
Hieruit zou kunnen blijken dat corticosteroïden de BHB
sluiten waardoor de migratie van immunopotente, myeline beschadigde cellen naar de
hersenen wordt afgeremd en het vasogeen oedeem wordt verminderd.
Methylprednisolon blijkt bovendien intrathecaal in hoge doseringen een verminderde
immunolglobulinesynthese in het hersenweefsel te veroorzaken.
Het gevolg is dat men door ACTH, prednison, methylprednisolon sneller herstelt van een
exacerbatie dan bij een spontaan beloop, maar deze middelen hebben geen invloed
op de progressie van MS.
Neuritis optica vormt bij ongeveer de helft van de patiënten het eerste symptoom van MS.
Bij een gedeelte van hen leidt de pulserende, intraveneuze toediening van
methylprednisolon in een vroeg stadium van de ziekte gedurende twee jaar tot het
uitstel van de ontwikkeling van MS.
Van een groep van 389 patiënten met neuritis optica die niet bekend waren met MS kreeg
éénderde gedurende drie dagen methylprednisolon 4dd 250mg i.v., gevolgd door 11 dagen
oraal prednison 1 mg/kg lich.gewicht.
Een ander gedeelte kreeg gedurende 14 dagen oraal prednison 1 mg/kg lich.gewicht, en
het laatste derde gedeelte gedurende 14 dagen een placebo.
In de twee jaar na deze kuur werd de diagnose MS gesteld bij respectievelijk 7,5%, 14% en 16,7%.
Het uitsteleffect was het grootst bij degenen met multiple focale afwijkingen op de MRI-scan.
De ernst en daarmee de directe gevolgen van een recidief zijn voornamelijk bepalend of men
zal behandelen en hoe (ambulant/opname, oraal/intraveneus).
Bij een, meest gebruikte, kuur van methylprednisolon 500 mg/dag i.v gedurende vijf dagen
treden meestal geen van de bekende, glucocorticoïde bijwerkingen op, zoals bloeddrukverhoging,
glucosurie en gewichtstoename.
De ervaring leert dat men twee van deze kuren per jaar goed verdraagt.
Bij een hogere dosering neemt het risico van bijwerkingen toe, terwijl bij een lagere
dosering de kans op een goed effect afneemt.
Daags na de kuur kunnen hoofdpijn en een algeheel onwelbevinden optreden, waarschijnlijk
als gevolg van een licht hersenoedeem.
Met behulp van een ‘afstap’, zoals prednisolon 60 mg oraal op de zesde dag is dit te voorkomen.
In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bleek de orale toediening van
methylprednisolon 500 mg/dag gedurende vijf dagen even effectief te zijn als de traveneuze.
Interferonen zijn een groep van natuurlijk voorkomende glycoproteïnen (cytokines) die
worden geactiveerd bij infecties, maligniteiten en stoornissen in de immuunregulatie.
Er zijn drie groepen: alfa-, beta- en ipsylon -interferon. Interferon alfa en beta,
die behoren tot type 1, hebben overeenkomsten in afkomst, bouw en werking.
Ze worden geproduceerd door leukocyten en fibroblasten. De aanmaak van interferon ipsylon
(type II) vindt plaats door geactiveerde T-lymfocyten.
Dit laatste type heeft in vergelijkende onderzoeken een bewezen ongunstig effect bij MS.
Er zijn aanwijzingen uit een placebogecontroleerd proefonderzoek dat interferon alfa bij
MS een positief effect heeft, maar dat bijwerkingen veel vaker voorkomen dan bij interferon beta.
Daarom richt het onderzoek zich nu op interferon beta, waarvan verschillende typen bekend
zijn: interferon beta-1a en beta-1b. De belangrijkste bevindingen van de onderzoeken met
interferonen, die bij deze indicatie (nog) niet zijn geregistreerd, zullen hier worden besproken.
Interferon beta blijkt in vitro de functie van CD8 +-suppressorcellen te stimuleren waardoor
de activiteit van immuunprocessen vermindert.
Verder onderdrukt het de T-cel-activiteit waardoor de endogene produktie van het voor
MS schadelijke interferon ipsylon afneemt.
In vivo onderdrukt interferon beta -1b de HLA-expressie en de antigeenprestatie aan
T-cellen maar ook de activiteit van de T-cel zelf.
Voorts wordt de endogene bijnierschorshormoonproduktie gestimuleerd.
Dit lijken alle gunstige effecten, maar wat precies de belangrijkste rol speelt bij
de totstandkoming van het klinische effect is nog niet bekend.
Interferon beta-1b is onlangs in Europees verband geregistreerd. In vele landen, zoals
het onze, overweegt men de vergoeding ervan aan bepaalde regels te binden.
Al in 1981 werd het effect van intrathecaal toegediend interferon beta-1b beschreven bij
MS-patiënten met het RR-type.
Later bleek uit een onderzoek dat subcutane toediening een langdurige onderdrukking van
de exacerbatie bewerkstelligde.
In een langdurend onderzoek dienden 372 patiënten met MS van het RR-type zichzelf om de
andere dag subcutaan 1,6 of 8 MIU interferon beta-1b of placebo toe.
Na twee jaar hadden de patiënten met een hoge dosis interferon per jaar gemiddeld 0,85
exacerbaties gekregen, zij met de lage dosis 1,04 en zij met placebo 1,18.
Deze effecten van de beide doseringen verschilden significant van placebo.
Het verschil tussen de hoge en lage dosis was eveneens significant, hetgeen een relatie
tussen dosis en effect suggereert.
Vanaf het derde tot en met het vijfde jaar wezen de verschillen tussen de drie groepen
nog steeds in dezelfde richting, maar ze waren niet meer significant.
32 Opvallend waren de uitkomsten van het MRI-onderzoek. Na twee jaar waren de abnormale
plekken in cerebro in de placebogroep gemiddeld met 20% toegenomen, terwijl in de
hoge-dosisgroep geen toename van enige betekenis kon worden geconstateerd,
een significant verschil.
Teleurstellend was het uitblijven van enig effect op de functionele beperkingen, zodat
geen sprake was van een echte, klinische relevante verbetering van de ziekte.
De subcutane behandeling in dit onderzoek werd meestal goed verdragen, hoewel er met de
dosis samenhangende bijwerkingen waren die ook in de loop der tijd niet geheel verdwenen.
Behalve reacties op de injectieplaats, traden griepachtige symptomen op met koorts,
koude rillingen, spierpijn en transpireren. Voorts was er sprake van menstruatiestoornissen,
hartkloppingen en kortademigheid.
Bovendien werden in de behandelde groep één suïcide en vier pogingen daartoe gerapporteerd,
tegenover geen enkele in de placebogroep.
Bij proefdieren is een schadelijke werking tijdens zwangerschap aangetoond, bij de mens
ontbreken onvoldoende gegevens.
Interferon beta-1a is onderzocht bij 301 MS-patiënten met een RR-type dat nog niet tot
grote invaliditeit had geleid.
De helft van hen kreeg 6 MIU interferon beta-1a I.m. eenmaal per week en de andere helft placebo.
Het onderzoek had een vermindering van de functionele beperkingen als primaire uitkomstmaat.
De klinische situatie in de behandelde groep leek langzamer achteruit te gaan en ook het
aantal recidieven nam af.
Er werd 50% minder actieve laesies met MRI vastgesteld, maar de gemiddelde oppervlakte van
de laesies bleef gelijk, in tegenstelling tot de resultaten bij interferon beta-1b.
Ook hier traden als bijwerkingen griepachtige symptomen en een minimale irritatie
op de injectieplaats op.
Copolymeer-1 is een heel andere stof dan interferon.
Het is een synthetische copolymeer van vier aminozuren. De stof onderdrukt bij proefdieren
een experimentele allergische encefalomyelitis, opgewekt door het subcutaan toedienen van
basisch myeline-eiwit, dat bij de mens onderdeel uitmaakt van de myelineschede.
De stof blokkeert ook de T-cel-reacties op basisch myeline-eiwit.
Bij gebruik van copolymeer-1 treden weinig of geen bijwerkingen op. Het middel is niet
geregistreerd voor toepassing bij MS.
Er zijn twee onderzoeken gedaan bij MS-patiënten met het RR-type en één bij chronisch
progressieve patiënten.
Bij de RR-groep was er na twee jaar sprake van een significant lagere recidieffrequentie,
maar geen van de onderzoeken toonde een significant effect aan op de functionele
beperkingen. Resultaten over een periode van langer dan twee jaar ontbreken.
Blijkens in-vitro-onderzoek werken interferonen en copolymeer-1 via verschillende
immunologische mechanismen, zodat onderzocht zou kunnen worden of het mogelijk nuttig is
om ze te gecombineerd toe te dienen.
II. Symptomatische behandeling
Spasticiteit komt in één of andere vorm bij meer dan 80% van de MS-patiënten voor.
Wanneer dit de adductoren van de bovenbenen betreft, treedt, naast een verstoring van
loopfunctie, vaak pijn op en kan dit moeilijkheden veroorzaken met de mictie, met een
eventueel blaascatherisatie, en met de seksuele activiteit.
Bij spasmen van flexoren of exensoren in het algemeen treedt vaak pijn op.
Naast niet-medicamenteuze maatregelen worden de volgende geneesmiddelen toegepast.
Baclofen (5-100 mg/dag) en tizanidine (6-24mg/dag) remmen op spinaal niveau de reflexoverdracht.
Bij ernstige spasticiteit kan baclofen intrathecaal via een onderhuidse pomp worden toegediend.
Het gaat dan om pijnlijke spasmen die de verzorging van een paraplegische patiënt
belemmeren. Naast nier- en leverfunctiestoornissen, die ook bij orale toediening kunnen
optreden, is somnolentie een belangrijke bijwerking.
Indien het resultaat met baclofen of tizanidine onvoldoende is, kan men ook dantroleen
toepassen dat een directe relaxerende werking op de dwarsgestreepte spieren heeft.
Tot de bijwerkingen behoren aan de dosis gebonden, soms fatale, leverfunctiestoornissen,
zodat controle hierop nodig is en een dosis van 400 mg/dag niet dient te worden overschreden.
Bij reflectoire spierverkramping met pijn, maar ook bij ernstige spasticiteit, kan men
diazepam tot enkele tientallen mg/dag geven.
Een nadeel vormt het optreden van sufheid en slaperigheid.
In het algemeen is het, naast aanvullende maatregelen, een kwestie van uitproberen.
Bij onvoldoende effect staan specialistische technieken ter beschikking waarop hier
verder niet wordt ingegaan.
Blaasfunctiestoornissen komen in enig stadium bij ongeveer 90% van de patiënten met MS voor.
Deze kunnen interfereren met sociale, beroepsmatige en seksuele activiteiten.
Bovendien kunnen ze onbehandeld de morbiditeit en mortaliteit verhogen.
De symptomen zijn onder te verdelen in irritatieve, obstructieve of betrekking hebbend
op urine-incontinentie.
Tot de eerste categorie behoren: imperatieve drang, pollakisurie en nycturie.
Obstructieve symptomen zijn: hesitatie, een slappe of onderbroken straal, nadruppelen,
en urinetentie met eventueel een overloopblaas.
Bij urine-incontinentie bestaat een onvermogen om de urine op te houden en dit gaat
vaak gepaard met aandrang voor mictie.
Het is van belang om vast te stellen met welke stoornissen) men precies te maken heeft
en vooral ook of er een residu is, voordat een eventuele behandeling wordt gestart.
Bij een overactieve blaasspier en een daardoor gestoorde opslagfunctie kan men de
anticholinergica propantheline (3-4 dd 15 mg), oxybutynine (3 dd 2,5-5 mg),
flavoxaat (3dd 200 mg), en oxyfencyclimine (3dd 10 mg) toepassen.
Deze middelen kunnen anticholinerge bijwerkingen geven, zoals een droge mond, palpitaties,
intra-oculaire drukverhoging en urinetentie.
Bij ouderen kunnen cognitieve stoornissen, verwardheid en opwinding optreden.
Er zijn aanwijzingen dat vasopressine gunstig werkt bij enuresis nocturna.
De intravesicale toediening van stoffen bij blaasspasmen, zoals capsaïcine enoxybutynine,
verkeert nog in een experimenteel stadium.
Bij een ledigingsstoornis is catherisatie aangewezen, die door de patiënt zelf kan worden uitgevoerd.
Bij een gecombineerde dysfunctie, die bij ongeveer 30% van de patiënten met mictiestoornissen
voorkomt, zijn anticholinergica en intermitterende catheterisatie noodzakelijk.
De ervaring bij MS is dat medicamenteuze therapie slechts kortdurend in voldoende mate werkt.
Daarna is intermitterende catherisatie (3-6´ /dag) een goede oplossing voor de mictieproblemen.
De klachten kunnen worden uitgelokt door een urineweginfectie die dan ook altijd eerst
dient te worden vastgesteld en behandeld.
Obstipatie ontstaat door een verminderde motiliteit van de darm en komt bij ongeveer een
kwart van de MS-patiënten voor. Borrelen, winderigheid en een opgezette buik zijn het gevolg.
Men moet oppassen voor fecale impactie en paradoxe diaree. Naast leefregels, waaronder
dieetmaatregelen en bewegen voor zover dat kan, kan men bij obstipatie kiezen uit oraal
toegediende weekmakers en glijmiddelen, volumevergrotende preparaten, osmotische laxantia
en contact(prikkel)laxantia.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid om rectaal glij- en prikkelmiddelen en klysma’s toe te dienen.
Bij herhaald gebruik van zetpillen met prikkelende stoffen kan darmirritatie optreden.
Bij spasmen van de bekkenbodemspieren kunnen spasmolytica een gunstig effect
op de defecatie hebben.
Diarree en het onvermogen om de ontlasting op te houden komt bij ongeveer 5%
van de MS-patiënten voor.
Door sensibiliteitstoornissen wordt de patiënt de darmvulling niet of te laat gewaar.
Verder komen spasmen van de externe anale sfincterspier voor, waardoor de anale reflex
niet kan worden onderdrukt.
Denk ook aan paradoxe diarree! Men kan gebruik maken van volumevergroters
(bv psylliumvezels) of motiliteitsremmers, zoals loperamide (1-6dd 2mg).
Anderzijds is bij MS de sluitspier van de darm aan vergelijkbare stoornissen onderhevig
als de sluitspieren van de blaas.
Obstipatie, een pijnlijke aandrang tot defecteren, en incontinentie voor faeces kunnen
worden behandeld met dezelfde geneesmiddelen die ook voor de mictiestoornissen zijn aanbevolen.
Seksuele stoornissen komen bij ongeveer driekwart van de patiënten voor. Het is belangrijk
dat de (huis)arts aanbiedt om hierover te spreken omdat de patiënt er in het algemeen wel
mee tobben, maar niet uit zichzelf erover praten.
Seksuele stoornissen kunnen enerzijds direct als gevolg van de ziekte optreden omdat de
genitale functies zijn aangetast, zodat onder meer orgasme-, erectie-, en
lubricatiestoornissen optreden.
Daarnaast speelt vaak de verminderde sensibiliteit een directe rol.
Ook andere symptomen kunnen het vrijen belemmeren: verlamming of spasmen van ledematen,
coördinatiestoornissen, moeheid en incontinentie.
De sensibiliteit van de geslachtsorganen kan ook in die zin gestoord zijn dat een
overgevoelige clitoris het gevolg is.
Anderzijds kan het beleven van de ziekte gepaard gaan met een negatief zelfbeeld
(angst, depressie) en daardoor seksuele stoornissen oproepen.
In het algemeen lijden vooral mannen aan erectiestoornissen en vrouwen aan een
verminderd libido en anorgasmie.
Geneesmiddelen die de seksualiteit ongunstig kunnen beïnvloeden, dienen zo mogelijk te
worden gestaakt (Gebu 1994; 28: 53-56).
Bij pijnlijke overgevoeligheid van de clitoris wordt carbamazepine of fenytoïne toegepast.
Bij erectieproblemen kunnen intracaverneuze injecties met papaverine, al dan niet
gecombineerd met fentolamine, van nut zijn.
Vaak is specialistische hulp (bv. gynaecoloog, seksuoloog, uroloog) wenselijk om de nog
aanwezige functie te behouden.
Epilepsie komt bij patiënten met MS iets vaker voor dan gemiddeld.
De therapie verschilt niet van die met mensen zonder MS en blijft hier onbesproken.
Opgemerkt dient te worden dat sommige anti-epileptica bijdragen tot een vermindering van de
spasticiteit en als zodanig de loopfunctie kunnen beïnvloeden in zowel
gunstige als ongunstige zin.
Duizeligheid die niet het gevolg zijn van houdingsveranderingen zou goed door MS zelf
kunnen worden veroorzaakt.
Deze dient men te behandelen door rust voor te schrijven, eventueel ondersteund door
bijvoorbeeld cinnarizine.
Paroxismen zijn korte aanvallen van uiteenlopenden aard en ernst, variërend in duur van
enkele seconden tot een paar minuten.
Zij kunnen bijvoorbeeld optreden als trigeminus-neuralgie, spraakstoornis, ataxie,
spierkrampen, jeuk en dubbelzien. Ernstiger is vallen. Doorgaans zijn deze verschijnselen ,
behalve jeuk en pijn, redelijk te behandelen met carbamazepine.
Bij onvoldoende effect of contraindicaties kan men, afhankelijk van de indicatie,
fenytoïne, tricyclische antidepressiva en laaggedoseerde antipsychotica toepassen.
Bij dwanglachen of -huilen kan amitriptyline in een lage dosering worden toegepast.
Vermoeidheid komt bij patiënten met MS veel voor.
Het is òf chronisch aanwezig òf in de vorm van abnormale vermoeibaarheid.
Het heeft niet alleen te maken met het stadium van de ziekte of de ernst,
maar is op zichzelf staand symptoom.
Het kan ook worden veroorzaakt door een depressie die bij MS nogal eens voorkomt.
Men bedenken moeheid in het algemeen niet zichtbaar is, maar dat een MS-patiënt er wel
door geïnvalideerd kan zijn en tot niets in staat.
Enige tijd een dagboek bijhouden geeft inzicht in de mogelijkheden om inspanning
en rust anders in te delen.
Men zij bedacht op een hoge omgevings- en lichaamstemperatuur (koorts).
Een gunstig effect wordt bij ± 60% van de patiënten verkregen met het niet-geregistreerde
4-aminopyridine (3dd 7mg).
Bij de helft van hen worden de mogelijkheden van toepassing verminderd door het optreden
van duizeligheid en misselijkheid.
III. Algemene maatregelen
Er is een grote variatie van klachten en verschijnselen die van dag tot dag wisselend
kunnen worden ervaren. De algemene gesteldheid, de temperatuur, de vochtigheid,
psychische en lichamelijke stress, en inspanning kunnen hierop van invloed zijn,
met name op de vermoeidheidsverschijnselen.
MS-patiënten zijn gevoelig voor veel uitwendige omstandigheden.
Gezien deze gevoeligheid moet men proberen profylactische maatregelen te nemen:
rustperioden inlassen, letten op anemie en infecties en deze snel behandelen.
Het is belangrijk om psychische stress tegen te gaan en soms is een tijdelijke beperking
van het werk en een versterkende voeding nodig.
IV. Overige maatregelen
Het is bekend dat patiënten met MS van alles proberen, ook alternatieve geneeswijzen.
Veel gebruikt worden bepaalde diëten, koudtherapie, acupunctuur, homeopathie, en
teunisbloemolie. Er zijn echter geen goede vergelijkende onderzoeken bekend.
Conclusie en samenvatting
ACTH, corticosteroïden, interferon beta en copolymeer-1 zijn stoffen waarvan een zekere
werking is aangetoond bij multiple sclerose (MS).
Exacerbaties kunnen het beste worden behandeld met de intraveneuze toepassing van
metylprednisolon 500 mg/dag gedurende vijf dagen, terwijl ook de orale toepassing
perspectief lijkt te bieden. De enige twee middelen om exacerbaties te voorkomen zonder
al t veel bijwerkingen te veroorzaken zijn momenteel interferon beta-1b en het
niet-geregistreerde copolymeer-1.
Hoewel het uiteindelijk gaat om de klinische verbetering of stabilisatie en het effect
van beide middelen hierop nog niet duidelijk is, kan men zich voorstellen dat de
onderzoeksresultaten met interferon b en copolymeer-1 toch nogal wat beweging hebben
veroorzaakt in de wereld va de MS-patiënten.
Er mag enige reden zijn tot optimisme, maar voorzichtigheid is geboden.
Weinig is bekend over het effect op de meer invalide patiënt.
Een aantal onderzoeken waarbij het effect op d e functionele beperkingen als primair
eindpunt wordt onderzocht. Het gaat tenslotte om het voorkómen van beperkingen en invalitiet.
Ook is nog niet bekend of het begin van het progressieve stadium door deze
stoffen wordt uit- of afgesteld.
Men moet bedenken dat er bijwerkingen optreden, waarvan nog niet bekend is hoe ernstig
deze op de lange duur zijn. De stoffen zijn beperkt verkrijgbaar en zeer duur.
Voor de symptomatische behandeling staan diverse geneesmiddelen ter beschikking.
Stofnaam Merknaam®
amitriptyline merkloos, div. fabr.,Sarotex, tryptizol
azathioprine merkloos, div. fabr., Imuran (mitis)
baclofen merkloos, div. fabr., Lioresal
carbamazepine merkloos, div. fabr.,Carbymal, Tegrotol
ciclosporine Sandimmune
cinnarizine merkloos, div. fabr., Cinnipirine
cyclofosfamide Cyclobastine, Endoxan
dantroleen Dantrium
diazepam merkloos, div. fabr., Diazemuls, Diazepam
inj.vlst. FNA, Stesolid, Valium
flavoxaat Urispas
interferon alfa Intron A, Referon-A
interferon ipsylon Immukine
loperamide merkloos, div. fabr., Diacure, Diarem, Imodium
methylprednisolon (Depo-)Medrol, Methypresol, Solu-Medrol
oxybutynine Dridase
oxyfencyclimine Daricon
papaverine merkloos, div. fabr., Papaverine inj. vlst. FNA
papaverine/fentolamine Androskat
prednison merkloos, div. fabr.
propantheline Pro-Banthine
tizanidine Sirdalud
|
